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地域密着型サービス指定(更新)関係様式

1.添付書類一覧

 申請に必要な書類は、次の添付書類一覧で確認してください。

 

○1-1 認知症対応型通所介護添付書類一覧ワードファイル(47KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

○1-2【参考資料】認知症対応型通所介護添付書類についてワードファイル(44KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

○2-1 小規模多機能型居宅介護添付書類一覧ワードファイル(49KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

○2-2【参考資料】小規模多機能型居宅介護添付書類についてワードファイル(47KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

○3-1 認知症対応型共同生活介護添付書類一覧ワードファイル(49KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

○3-2【参考資料】認知症対応型共同生活介護添付書類についてワードファイル(47KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

○4-1 地域密着型通所介護添付書類一覧ワードファイル(48KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

○4-2【参考資料】地域密着型通所介護添付書類についてワードファイル(44KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

2.申請書等

○指定申請書ワードファイル(62KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

○指定申請書(記載例)ワードファイル(66KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

○指定更新申請書ワードファイル(51KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

○指定更新申請書(記載例)ワードファイル(50KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

○介護給付費算定に係る体制等状況一覧表エクセルファイル(427KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

3.付表

 申請するサービスについて作成してください。

 

・付表2-1 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に

       係る記載事項ワードファイル(52KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・付表2-1 【記載例】認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業

       所の指定に係る記載事項ワードファイル(54KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・付表3-1 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指

       定に係る記載事項ワードファイル(176KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・付表3-1 【記載例】小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護

       事業所の指定に係る記載事項ワードファイル(191KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・付表3-2 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所を事

       業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項ワードファイル(191KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・付表3-2 【記載例】小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護

       事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項ワードファイル(41KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・付表4 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指

     定に係る記載事項ワードファイル(58KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・付表4 【記載例】認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護

     事業所の指定に係る記載事項ワードファイル(63KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・付表9 地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定に係る記載事項エクセルファイル(123KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・付表9 【記載例】地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定に係る記載事項エクセルファイル(132KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

参考様式

・参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル(26KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・参考様式2 管理者経歴書ワードファイル(39KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・参考様式3 平面図エクセルファイル(30KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・参考様式4 設備・備品等一覧表ワードファイル(27KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要ワードファイル(26KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・参考様式6-1 法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号に該当しない旨の誓

         約書ワードファイル(60KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・参考様式6-2 法第78条の2第4項各号に該当しない旨の誓約書ワードファイル(53KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・参考様式7 介護支援専門員一覧ワードファイル(34KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・参考様式8 運営推進会議の構成員ワードファイル(32KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

・参考様式9 サービス提供実施単位一覧表エクセルファイル(49KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

問い合わせ先

担当 介護福祉課 介護事業係

電話 0172-40-7099

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