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地域密着型サービス等指定(更新)関係について

1.申請書

 ○指定申請書【地域密着型サービス、居宅介護支援用】(様式第1号)ワードファイル(20KB)

 ○指定更新申請書【地域密着型サービス、居宅介護支援用】(様式第6号)ワードファイル(16KB)

 ○指定更新申請書【介護予防支援用】(様式第5号)ワードファイル(16KB)

 

2.添付書類の確認

 申請に必要な書類は、次の添付書類一覧で確認してください。

 

 ○指定(更新)申請の添付書類一覧エクセルファイル(13KB)

 

3.付表

 申請するサービスについて作成してください。

 

 ○付表2-1(介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項エクセルファイル(29KB)

 ○付表3  (介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項エクセルファイル(44KB)

 ○付表4  (介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項エクセルファイル(30KB)

 ○付表9  地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定に係る記載事項エクセルファイル(21KB)

 ○付表10   居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項エクセルファイル(25KB)

 ○付表11   介護予防支援事業者の指定に係る記載事項エクセルファイル(25KB)

 

4.参考様式

 添付書類一覧を確認のうえ、必要に応じて作成してください。

 

 ○参考様式1  従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル(13KB)

 ○参考様式2  管理者経歴書エクセルファイル(11KB)

 ○参考様式3  平面図エクセルファイル(10KB)

 ○参考様式4  設備・備品等一覧エクセルファイル(14KB)

 ○参考様式5  利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要エクセルファイル(8KB)

 ○参考様式6  誓約書エクセルファイル(514KB)

 ○参考様式7  介護支援専門員一覧エクセルファイル(8KB)

 ○参考様式8  運営推進会議の構成員ワードファイル(11KB)

 ○参考様式9  サービス提供実施単位一覧表エクセルファイル(12KB)

 ○参考様式10   社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認表ワードファイル(21KB)

 ○別紙1    介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【居宅介護支援】エクセルファイル(36KB)

 ○別紙1-3  介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【地域密着型サービス】エクセルファイル(46KB)

問い合わせ先

担当 介護福祉課 介護事業係

電話 0172-40-7099

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