弘前市
現在の位置: 弘前市トップ > くらし > 届け出・証明・マイナンバー > 申請書ダウンロード > 介護保険サービスの利用(区分変更)
現在の位置: 弘前市トップ > くらし > 届け出・証明・マイナンバー > 申請書ダウンロード > 介護保険サービスの利用(区分変更)

ここから本文です。

介護保険サービスの利用(区分変更)

現在の介護保険要介護・要支援認定区分の中で、状態の見直しを希望する際に使用。

 

申請・届出書名

介護保険 要介護認定・要支援認定 区分変更 申請書エクセルファイル(58KB)

※平成30年4月1日様式変更

受付窓口 ○弘前市役所 介護福祉課
○岩木総合支所 民生課
○相馬総合支所 民生課
受付時間 午前8時30分~午後5時
(ただし土曜日、日曜日、祝休日、年末年始は除きます。)
提出時期 心身の状態の悪化または改善がみられたとき
申請・届出書のサイズ A4
提出者 ・被保険者またはその家族
・地域包括支援センター
・指定居宅介護支援事業所
・介護保険施設
代理の可否 可能。委任状が必要な場合があります。
提出方法 直接窓口へ提出してください。
郵送による提出も可能です。その場合、届いた日が申請日となります。
添付書類

・介護保険被保険者証
・40歳~64歳の人(第2号被保険者)は加入している医療保険の被保険者証のコピー

・申請人の身分を証明できるもの(運転免許証等)

・連絡票

・個人番号(マイナンバー)関係書類←下記注意事項参照

手数料 無料
問い合わせ先 介護福祉課 介護認定係
電話 0172-40-7050
ファクス 0172-38-3101
注意事項

・地域包括支援センター、指定居宅介護支援事業者、介護保険施設により提出代行が可能。

 

・個人番号をご記入の場合、確認書類が必要
<本人が申請する場合>
1、番号確認ができる書類
個人番号カードまたは通知カード等、個人番号が確認できる書類(すべて写し可)
2、身元確認ができる書類
顔写真付きの証明書1つ(個人番号カード、運転免許証、パスポート等)または官公署等から発行・発給された書類2つ(介護保険被保険者証、負担割合証、国民健康保険被保険者証、その他通知書類等)
<代理人が申請する場合>
1、本人の個人番号確認ができる書類
本人の個人番号カードまたは通知カード等、個人番号が確認できる書類(すべて写し可)
2、代理人の身元確認ができる書類
代理人の顔写真付きの証明書1つ(個人番号カード、運転免許証、パスポート等)または官公署等から発行・発給された書類2つ(介護保険被保険者証、国民健康保険被保険者証、その他通知書等)
3、代理権確認ができる書類
本人からの委任状、もしくは介護保険被保険者証等、官公署等から本人に対し一に限り発行・発給された書類等(コピー不可)

 

・個人番号は未記入でも受付可

アンケートフォーム

弘前市ホームページのより良い運営のため、アンケートにご協力をお願いします。

回答が必要な場合はこちら

よくあるお問い合わせはこちら

質問:このページの情報は役に立ちましたか?

 

質問:このページの情報は見つけやすかったですか?

 

質問:その他ご意見・ご要望をお聞かせください。

くらしのメニュー

お問い合わせ
よくある質問
相談窓口

ツイッター フェイスブック RSS

上部へ 前へ戻る