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要介護認定調査業務委託関係様式(事業者向け)

要介護認定調査業務委託に係る認定調査票、請求書等の様式です。

 

申請・届出書名

〇認定調査票(訪問調査票)※令和6年3月様式変更

エクセルエクセルファイル(10441KB))

※エクセル様式は、印刷の設定で「拡大縮小なし」で印刷してください。

PDFPDFファイル(1435KB)

※PDF様式は、印刷のページサイズ処理で、「合わせる」や「特大ページを縮小」ではなく、「実際のサイズ」で印刷してください。

〇認定調査票特記事項

エクセルエクセルファイル(127KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

※これ以外の任意様式使用可。3ページ以内でおさめてください。

認定調査票(OCR用紙)の記入要領PDFファイル(821KB)

 

要介護認定調査業務委託料請求書、記入例エクセルファイル(19KB)
要介護認定調査業務委託実施状況報告書ワードファイル(16KB)記入例ワードファイル(26KB)
※請求書と一緒にご提出ください。
要介護認定調査従事者名簿、記入例エクセルファイル(14KB)
※契約時に提出された内容に変更があった場合にご提出ください。
変更通知書ワードファイル(11KB)記入例ワードファイル(23KB)
※契約時の契約者や請求者に変更があった場合にご提出ください。
委任状、記入例エクセルファイル(16KB)
※契約者以外に請求を委任する際にご提出ください。

受付窓口

○弘前市役所 介護福祉課

受付時間

午前8時30分~午後5時
(ただし土曜日、日曜日、祝休日、年末年始は除きます。)

提出時期

随時

申請・届出書のサイズ

A4

提出者

要介護認定調査業務を受託した事業所

代理の可否 -
提出方法

直接窓口へ提出してください。郵送による提出も可能です。

添付書類 -
手数料 -
問い合わせ先

介護福祉課 介護認定係
電話 0172-40-7050
ファクス 0172-38-3101

注意事項

請求書は認定調査を実施した月の翌月10日までに提出してください。

問い合わせ先

担当 介護福祉課 介護認定係

電話 0172-40-7050

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