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子ども医療費の給付申請

子ども医療費該当者が窓口で一部負担を支払った場合、その給付を受けるための申請書。

 

申請・届出書名 子ども医療費給付申請書PDFファイル(101KB)
受付窓口 ○弘前市役所前川本館1階 子育て支援課(窓口A-103番)
○岩木総合支所 民生課
○相馬総合支所 民生課
受付時間 午前8時30分~午後5時
(ただし、土曜日、日曜日、祝休日、年末年始を除く)
提出時期 診療月の翌月より2年以内
申請・届出書のサイズ A4(その他のサイズは不可、感熱紙不可)
提出者 保護者または代理人
代理の可否 可能(委任状は不要)
提出方法 直接窓口に提出
添付書類 ・当該子どもの保険証(原本)
・子ども医療費受給資格証(交付されている人のみ)
・印鑑(スタンプ印不可)
・医療機関の領収書の原本(診療明細の記載があるもの)
手数料 無料
問い合わせ先 子育て支援課家庭支援係
電話 0172-40-7039
注意事項 ・給付申請書は、1回の申請で1枚必要になります。
・診療明細の記載がない領収書については申請書に当該医療機関の証明を受けてから申請してください。
・加入する健康保険より高額療養費等が支給される場合、支給額を証明するものを一緒に提出してください。

問い合わせ先

担当 子育て支援課 家庭支援係

電話 0172-40-7039

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