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【限度額適用認定証の交付】

医療機関窓口での保険適用分の自己負担金が自己負担限度額までの支払いとなる限度額適用認定証が申請により交付されます。70~74歳の人は、市県民税非課税の人だけが交付の対象となります。(交通事故等による傷病には交付できない場合があります。)

 

申請・届出書名 国民健康保険 限度額適用、限度額適用・標準負担額減額 認定申請書PDFファイル(117KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

限度額適用認定申請書【記載例】PDFファイル(135KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

受付窓口 ○弘前市役所新館1階 国保年金課国保給付係(窓口157番)

○岩木総合支所 民生課

○相馬総合支所 民生課

受付時間 午前8時30分~午後5時

(ただし土曜日、日曜日、祝休日、年末年始は除く。)

提出時期 高額な入院・外来診療を受けるとき
申請・届出書のサイズ A4(その他のサイズおよび感熱紙は不可)
提出者 世帯主または代理人(身分証明書は不要)
代理の可否 可能(委任状は不要)
提出方法 直接窓口へ
添付書類  
手数料 無料
問い合わせ先 ○国保年金課 国保給付係

電話 0172-40-7047

ファクス 0172-36-6199

注意事項 ○その他お持ちいただくもの

・世帯主の印鑑(スタンプ印除く)

・保険証

・対象となる年度の所得の申告が必要です。

・国民健康保険料滞納世帯は発行できない場合があります。

問い合わせ先

担当 国保年金課 国保給付係

電話 0172-40-7047

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