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【第三者行為に係る損害賠償権の行使事務を円滑かつ能率的に行うため】

第三者行為によるけがは、加害者が治療費を負担することになります。国保で治療した場合、国保が立て替えている医療費(自己負担割合以外)は、あとで加害者に請求することとなるため届け出が必要です。

 

申請・届出書名

第三者行為による傷病届PDFファイル(86KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

第三者行為による傷病届【記載例】PDFファイル(134KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

事故発生状況報告書PDFファイル(89KB)

事故発生状況報告書【記載例】PDFファイル(19KB)

念書PDFファイル(74KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

念書【記載例】PDFファイル(107KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

誓約書PDFファイル(67KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

誓約書【記載例】PDFファイル(103KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

受付窓口 ○弘前市役所新館1階 国保年金課国保給付係(窓口157番)

○岩木総合支所 民生課

○相馬総合支所 民生課

受付時間 午前8時30分~午後5時

(ただし土曜日、日曜日、祝休日、年末年始は除く)

提出時期 事故によるけがで保険診療を受ける前(可能な限り早めに)
申請・届出書のサイズ A4(その他のサイズおよび感熱紙は不可)
提出者 本人または代理人(身分証明書は不要、事故の状況がわかる人)
代理の可否 可能(委任状は不要)
提出方法 直接窓口へ
添付書類 交通事故の場合は、交通事故証明書

傷害等によるけがの場合は、警察の被害届証明書

手数料 無料
問い合わせ先 ○国保年金課 国保給付係

電話 0172-40-7047

ファクス 0172-36-6199

注意事項 ○その他お持ちいただくもの

・世帯主の印鑑(スタンプ印以外)

治療が終わったとき、示談のときはご連絡ください。

問い合わせ先

担当 国保年金課 国保給付係

電話 0172-40-7047

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