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【適正な保険給付を行うために】

自損事故等による負傷に係る保険給付に制限があるため、届出により事故の状況等詳細に把握し、故意か過失かにより、給付制限の判定をします。

 

申請・届出書名

事故に係る傷病届PDFファイル(112KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

事故に係る傷病届【記載例】PDFファイル(138KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

念書PDFファイル(51KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

念書【記載例】PDFファイル(79KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

※申請書の作成については、下記注意事項をご確認ください。

届出に必要なもの

保険証、事故に係る傷病届(記載があるもの)、

念書(記載があるもの)、警察に届けた事故の場合は交通事故証明書

受付窓口 ○弘前市役所市民防災館1階 国保年金課 国保給付係

○岩木総合支所 民生課

○相馬総合支所 民生課

受付時間  午前8時30分~午後5時

(ただし、土曜日、日曜日、祝休日、年末年始を除く)

提出時期 自損事故等によるけがで保険診療を受ける前(可能な限り早めに)
提出者

本人または代理人(事故の状況がわかる人)

※代理人の方がお手続きされる場合は、申請方法等をお問い合わせください。

提出方法

申請に必要なものを持参の上、窓口にお越しください。

※何らかの理由で窓口に来られない場合は、申請方法等をお問い合わせください。

問い合わせ先 ○国保年金課 国保給付係

電話 0172-40-7047

ファクス 0172-39-6199

注意事項 申請書は、A4(その他のサイズおよび感熱紙は不可)で印刷し、提出してください。

問い合わせ先

担当 国保年金課 国保給付係

電話 0172-40-7047

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