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【適正な保険給付をおこなうため】

自損事故等による負傷に係る保険給付に制限があるため、届出により事故の状況等詳細に把握し、故意か過失かにより、給付制限の判定をします。

 

申請・届出書名

事故に係る傷病届PDFファイル(97KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

事故に係る傷病届【記載例】PDFファイル(124KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

念書PDFファイル(64KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

念書【記載例】PDFファイル(84KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

受付窓口 ○弘前市役所新館1階 国保年金課 国保給付係(窓口157番)

○岩木総合支所 民生課

○相馬総合支所 民生課

受付時間  午前8時30分~午後5時

(ただし、土曜日、日曜日、祝休日、年末年始を除く)

提出時期 自損事故等によるけがで保険診療を受ける前(可能な限り早めに)
申請・届出書のサイズ A4(その他のサイズおよび感熱紙は不可)
提出者 本人または代理人(身分証明証は不要、事故の状況がわかる人)
代理の可否 可能(委任状は不要)
提出方法 直接窓口へ
添付書類 警察に届けた事故の場合、交通事故証明書
手数料 無料
問い合わせ先 ○国保年金課 国保給付係

電話 0172-40-7047

ファクス 0172-39-6199

注意事項 ○その他お持ちいただくもの

・世帯主の印鑑(スタンプ印以外)

問い合わせ先

担当 国保年金課 国保給付係

電話 0172-40-7047

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