弘前市
現在の位置: 弘前市トップ > くらし > 届け出と証明 > 申請書ダウンロード > 【医療費の払い戻し(給付割合訂正)】
現在の位置: 弘前市トップ > くらし > 届け出と証明 > 申請書ダウンロード > 【医療費の払い戻し(給付割合訂正)】

ここから本文です。

【医療費の払い戻し(給付割合訂正)】

医療機関へ受診する際に高齢受給者証や妊産婦10割給付証明書または乳児10割受給資格証を医療機関に提示できなかったり、県外の医療機関へ受診した等の理由で本来の負担より多く一部負担金をお支払いされた場合、申請により本来の一部負担金との差額を払い戻します。

 

申請・届出書名

国民健康保険療養費支給申請書(給付割合訂正)PDFファイル(102KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

国民健康保険療養費支給申請書(給付割合訂正)【記載例】PDFファイル(174KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

受付窓口 ○弘前市役所新館1階 国保年金課 国保給付係(窓口157番)

○岩木総合支所 民生課

○相馬総合支所 民生課

受付時間 午前8時30分~午後5時

(ただし、土曜日、日曜日、祝休日、年末年始を除く)

提出時期 医療機関等に支払い後(時効は2年間)
申請・届出書のサイズ A4(その他のサイズおよび感熱紙は不可)
提出者 世帯主または代理人(身分証明書は不要)
代理の可否 可能(委任状は不要)
提出方法 直接窓口へ
添付書類 領収書(原本)
手数料 無料
問い合わせ先 ○国保年金課 国保給付係

 電話 0172-40-7047

 ファクス 0172-39-6199

注意事項 ○その他お持ちいただくもの

・世帯主の印鑑(スタンプ印以外)

・保険証

・世帯主名義の普通預金の口座番号がわかるもの

・申請の際は、交付済みの高齢受給者証、妊産婦10割給付証明書、乳児10割受給資格証をお持ちください。

・申請書は診療月・医療機関・医科・歯科・調剤・入院・通院ごとに必要となります。

問い合わせ先

担当 国保年金課 国保給付係

電話 0172-40-7047

アンケートフォーム

弘前市ホームページのより良い運営のため、アンケートにご協力をお願いします。

よくあるお問い合わせはこちら

質問:このページの情報は役に立ちましたか?


質問:このページの情報は見つけやすかったですか?


質問:その他ご意見・ご要望をお聞かせください。

   

くらしのメニュー

お問い合わせ
よくある質問
相談窓口

ツイッター フェイスブック RSS

上部へ 前へ戻る