令和　　年　　月　　日　　

　　　弘前市教育委員会教育長　様

住　所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　  　　
電　話　　（　　）　　　　　

　　弘前市立郷土文学館管理運営規則第７条の規定に基づき、下記のとおり文学館資料の貸出しを受けたいので、同条の規定により申請します。

記
利用目的		
貸出期間	令和　 年　 月　 日から令和　 年　 月　 日まで（　　日間）	
利用場所		
利用方法		
貸出資料	資料番号	資　　　料　　　名	数量	摘要	

					
輸送方法		
資料取扱責任者		
　備考
　　１　申請者が法人その他の団体の場合は、その所在地、名称及び代表者名を記載してください。
　　２　氏名（法人その他の団体の場合は代表者名）は、署名してください。なお、
　　　申請者本人（代表者）が署名しない場合は、記名押印してください。
（担当：図書館・郷土文学館運営推進室　提出先：弘前市立郷土文学館）