令和　　年　　月　　日　　

　　　弘前市教育委員会教育長　様

住　所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　　（　　）　　　　　

　　弘前市立郷土文学館管理運営規則第６条第１項の規定に基づき、下記のとおり文学館資料の特別利用をしたいので、同項の規定により申請します。

記
利用目的		
利用方法	撮影・模写・複写・その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用場所	館内　　館外（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用期間	令和　　 年　 　月　 　日から令和　 　年　　 月　 　日まで	
利用資料	資料番号	資　　　料　　　名	数量	摘要	

					
　備考　申請者が法人その他の団体の場合は、その所在地、名称及び代表者名を記載して
　　　ください。

（担当：図書館・郷土文学館運営推進室　提出先：弘前市立郷土文学館）