令和　　年　　月　　日　　
　　　弘前市教育委員会教育長　様
住　所　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　　（　　）　　　　　
博物館資料特別利用許可申請書
　弘前市立博物館管理運営規則第16条第１項の規定に基づき、下記のとおり博物館資料の特別利用をしたいので、同項の規定により申請します。
記
利用目的		
利用方法	撮影・模写・複写・その他（　　　　　　　　）	
利用場所	館内　　館外（　　　　　　　　）	
利用期間	令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日まで	
利用資料	資　　　　料　　　　名	数量	摘　　　　　要	

				
				
備考　申請者が法人その他の団体の場合は、その所在地、名称及び代表者名を記載してください。

（担当及び提出先：弘前市立博物館）