（表面）
駐　車　施　設　附　置（変　更）届　出　書
令和　　年　　月　　日
弘前市長　様
住　所
電　話　　    （　　）　　　
                                 氏　名　      　　  　　　　　     　  

弘前市建築物における駐車施設の附置等に関する条例第９条の規定により、下記のとおり届け出ます。
記	
条　例　該　当　建　築　物	所在地		
	地　　 区・地　　 域	□駐車場整備地区　□商業地域　□近隣商業地域
□周辺地区　　　　□自動車ふくそう地区	
	条例該当項目別	□新築　　㎡	□増築　　　　㎡	□用途変更　　㎡	
	用途
及び
床面積	用途名				
		特定用途	㎡	増築前	㎡	変更前	㎡	
				増築後	㎡	変更後	㎡	
		その他	㎡	増築前	㎡	変更前	㎡	
				増築後	㎡	変更後	㎡	
		合計	㎡	増築前	㎡	変更前	㎡	
				増築後	㎡	変更後	㎡	
	変更内容				
駐　　車　　施　　設	設置場所	（□　隔　地）	
	権利関係
（所有権等この施設についての権利関係）　		
	使用承諾者	住所		
		氏名		
	駐車場の形態	□機械式　　　　　　□立体自走式（地下式含む。）
□平面式　　　　　　□その他	
	規模	区分	収　容　能　力　及　び　面　積	条例による駐車施設の規模	
			収容台数	施設面積	駐車部分面積		
		建築物内	台	㎡	㎡	収容台数	
		建築物外	台	㎡	㎡	台	
		合計	台	㎡	㎡		
（担当及び提出先：都市整備部都市計画課）

（裏面）
駐　車　施　設	台数内訳	3.5×6.0ｍ	2.5×6.0ｍ	2.3×5.0ｍ	その他	合計	
		台	台	台	台	台	
	工事予定
年月日	着　手　　令和　　年　　月　　日	
		完　了　　令和　　年　　月　　日	
	設計者	住　所
電　話　　　（　　　）　　　　
氏　名	
※条例による駐車台数の計算	台	
※　受　　　付	令和　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　受付者印	
※　検　　査	検査年月日　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日	検査者印	
	結果		
備考
１　※印欄は、記載しないでください。
２　附置義務者が法人その他の団体の場合は、その所在地、名称及び代表者の職氏名を記載してください。
３　届出者及び使用承諾者が法人の場合は、記名押印してください。法人以外でも、本人（代表者）が手書きしない場合は、記名押印してください。
４　該当□にレを記載してください。
５　条例該当建築物の床面積には、駐車施設の用途に供する部分の面積を含めないでください。
６　借上げによる駐車施設の場合は、契約書等の写しを添付してください。