介護サービス計画作成のための資料請求（事業者向け）

○要介護・要支援認定関係資料情報提供請求書（様式1）(99KB)
　記載例1(113KB)
○要介護・要支援認定審査会の判定結果に関する情報提供請求書(様式2）(98KB)
　記載例２(115KB)
○要介護・要支援認定一次判定結果に関する情報提供請求書(95KB)
　記載例3(119KB)
○様式1～3のエクセルファイル(47KB)

○弘前市役所 介護福祉課

午前8時30分～午後5時
（ただし土曜日、日曜日、祝休日、年末年始は除きます。）

○様式1　被保険者本人と契約後、ケアプラン作成に必要となったとき
○様式2　被保険者証送付後、事情により本人から確認できなかったとき
○様式3　随時

A4

○ケアプラン作成事業者（様式1、様式2、様式3）
○主治医意見書記入医師（様式2、様式3）
○認定調査実施調査員（様式2）
○認定申請代行事業者（様式3）

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直接窓口へ提出してください。郵送による提出も可能です。

弘前市に居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）の届出をしていない場合は、本人と契約したことがわかる書類の写しを添付してください。

無料

介護福祉課 介護認定係
電話 0172-40-7050
ファクス 0172-38-3101

受け取りの際は、事業所名がわかるもの（名札など）を提示してください。
郵送での書類交付をご希望の場合は、切手を添付した返信用封筒をご用意ください。