様式第１１号（第４条関係）
令和　　年　　月　　日
弘前市長　　　　　様
届出者　住　所
氏　名　　　　　　　　　

弘前市法定外公共物工事完了届出書

法定外公共物に係る工事が完了したので、弘前市法定外公共物管理条例施行規則第４条の規定により届け出ます。
記
１　許可番号等
(１)　（指令番号又は収受番号）
(２)　許可（同意）年月日　　令和　　年　　月　　日
２　工事施行場所
３　完了年月日　　令和　　年　　月　　日
４　添付書類
(１)　許可（同意）書の写し
(２)　写真（工事着工前と工事完了後を対比できるもの）

備考　
１　申請（協議）者が法人その他の団体の場合は、その所在地、名称及び代表者名を記載してください。
　２　氏名又は代表者名は、署名してください。なお、届出者が法人の場合又は法人以外でも本人（代表者）が手書きしない場合は、記名押印してください。

（担当及び提出先：建設部土木課）