様式第１２号（第５条第１項関係）
令和　　年　　月　　日
弘前市長　　　　　様
申請（協議）者　住　所
氏　名　　　　　　　　　

弘前市法定外公共物占用期間更新許可申請（協議）書

弘前市法定外公共物管理条例第４条第２項（第１４条）の規定に基づき、下記のとおり引き続き占用したいので、弘前市法定外公共物管理条例施行規則第５条の規定により申請（協議）します。
記
１　許可番号等
(１)　（指令番号又は収受番号）
(２)　許可（同意）年月日　　令和　　年　　月　　日
２　法定外公共物の所在地等
法定外公共物	占用の用途	数　　　量	
所　　　　在　　　　地	種　　目			
				
３　許可（同意）の有効期間
令和　　年　　月　　日から
令和　　年　　月　　日まで
４　更新しようとする期間
令和　　年　　月　　日から
令和　　年　　月　　日まで
５　占用の目的
６　その他参考となる事項
７　添付書類
許可（同意）書の写し

備考　
１　申請（協議）者が法人その他の団体の場合は、その所在地、名称及び代表者名を記載してください。
　２　氏名又は代表者名は、署名してください。なお、申請（協議）者が法人の場合又は法人以外でも本人（代表者）が手書きしない場合は、記名押印してください。

（担当及び提出先：建設部土木課）