様式第１３号（第６条関係）
令和　　年　　月　　日
弘前市長　　　　　様
申請（協議）者　住　所
氏　名　　　　　　　　　

弘前市法定外公共物占用料減免申請（協議）書

弘前市法定外公共物管理条例第７条の規定に基づき占用料の減免を受けたいので、弘前市法定外公共物管理条例施行規則第６条の規定により申請（協議）します。
記
１　許可番号等
(１)　（指令番号又は収受番号）
(２)　許可（同意）年月日　　令和　　年　　月　　日
２　法定外公共物の所在地等
法定外公共物	占用の用途	数　　　量	
所　　　　在　　　　地	種　　目			
				
３　占用の目的
４　占用の期間
令和　　年　　月　　日から
令和　　年　　月　　日まで
５　減免申請（協議）の理由
６　添付書類
(１)　許可（同意）書の写し
(２)　減免申請（協議）の理由を証する書類

備考　
１　申請（協議）者が法人その他の団体の場合は、その所在地、名称及び代表者名を記載してください。
　２　氏名又は代表者名は、署名してください。なお、申請（協議）者が法人の場合又は法人以外でも本人（代表者）が手書きしない場合は、記名押印してください。

（担当及び提出先：建設部土木課）