様式第１５号（第８条関係）
令和　　年　　月　　日
弘前市長　　　　　様
届出者　住　所
氏　名　　　　　　　　　

弘前市法定外公共物占用廃止届出書

令和　　年　　月　　日付け弘前市指令（弘土収）　第　　　　号で許可（同意）を受けた法定外公共物の占用を廃止したいので、弘前市法定外公共物管理条例第９条の規定により下記のとおり届け出ます。
記
１　占用する法定外公共物
法定外公共物	占用の用途	数　　　量	
所　　　　在　　　　地	種　　目			
				
２　占用の目的
３　占用の許可（同意）の期間
令和　　年　　月　　日から
令和　　年　　月　　日まで
４　廃止年月日
令和　　年　　月　　日
５　廃止の理由
６　添付書類
許可（同意）書の写し

備考　
１　申請（協議）者が法人その他の団体の場合は、その所在地、名称及び代表者名を記載してください。
　　２　氏名又は代表者名は、署名してください。なお、届出者が法人の場合又は法人以外でも本人（代表者）が手書きしない場合は、記名押印してください。

（担当及び提出先：建設部土木課）