様式第１８号（第１１条関係）

令和　　年　　月　　日
弘前市長　　　　　様
届出者　住　所
氏　名　　　　　　　　　

弘前市法定外公共物氏名等変更届出書

下記のとおり氏名（住所、名称、事務所の所在地）を変更したので、弘前市法定外公共物管理条例施行規則第１１条の規定により届け出ます。
記
１　許可番号等
(１)　（指令番号又は収受番号）
(２)　許可（同意）年月日　　令和　　年　　月　　日
２　法定外公共物の所在地
３　変更事項
(１)　変更前
(２)　変更後
４　変更年月日
５　添付書類
（１）許可（同意）書の写し
（２）変更したことを証する書類

備考　
１　申請（協議）者が法人その他の団体の場合は、その所在地、名称及び代表者名を記載してください。
　２　氏名又は代表者名は、署名してください。なお、届出者が法人の場合又は法人以外でも本人（代表者）が手書きしない場合は、記名押印してください。

（担当及び提出先：建設部土木課）