様式第１９号（第１２条関係）
令和　　年　　月　　日
弘前市長　　　　　様
申請（協議）者　住　所
氏　名　　　　　　　　　

弘前市法定外公共物権利譲渡承認申請（協議）書

下記のとおり法定外公共物の占用に係る権利を譲渡したいので、弘前市法定外公共物管理条例施行規則第１２条の規定により申請（協議）します。
記
１　許可番号等
(１)　（指令番号又は収受番号）
(２)　許可（同意）年月日　　令和　　年　　月　　日
２　法定外公共物の所在地
３　譲渡の相手方
(１)　住所
(２)　氏名
４　譲渡の理由
５　譲渡の予定期日　　令和　　年　　月　　日
６　添付書類
（１）許可（同意）書の写し
（２）譲渡しようとすることを証する書類

備考　
１　申請（協議）者が法人その他の団体の場合は、その所在地、名称及び代表者名を記載してください。
　２　氏名又は代表者名は、署名してください。なお、申請（協議）者が法人の場合又は法人以外でも本人（代表者）が手書きしない場合は、記名押印してください。

（担当及び提出先：建設部土木課）