様式第１号（第２条第１項関係）
令和　　年　　月　　日
弘前市長　　　　　様
申請（協議）者　住　所
氏　名　　　　　　　　　

弘前市法定外公共物占用許可申請（協議）書

下記のとおり法定外公共物を占用したいので、弘前市法定外公共物管理条例第４条第１項（第14条）の規定に基づき申請（協議）します。
記
１　法定外公共物の所在地等
法定外公共物	占用の用途	数　　　量	
所　　　　在　　　　地	種　　目			
				
２　占用の目的
３　占用の方法
４　占用の期間
令和　　年　　月　　日から
令和　　年　　月　　日まで
５　添付書類
(１)　利害関係人の同意書
(２)　位置図
(３)　公図等の写し
(４)　実測平面図
(５)　求積図
(６)　横断図
(７)　施設又は工作物を設置しようとする場合にあってはその構造図
(８)　現況写真
(９)　その他市長が必要と認める書類

備考　
１　申請（協議）者が法人その他の団体の場合は、その所在地、名称及び代表者名を記載してください。
　２　氏名又は代表者名は、署名してください。なお、申請（協議）者が法人の場合又は法人以外でも本人（代表者）が手書きしない場合は、記名押印してください。

（担当及び提出先：建設部土木課）