様式第２０号（第１３条関係）
令和　　年　　月　　日
弘前市長　　　　　様
届出者　住　所
氏　名　　　　　　　　　

弘前市法定外公共物地位承継届出書

下記のとおり使用者の地位を承継したので、弘前市法定外公共物管理条例第13条第２項の規定により届け出ます。
記
１　許可番号等
(１)　（指令番号又は収受番号）
(２)　許可（同意）年月日　　令和　　年　　月　　日
２　法定外公共物の所在地等
法定外公共物	許　可　の　内　容
（該当するものに○を付けること。）	
所　　　在　　　地	種　　目		
		１：法定外公共物の占用
２：法定外公共物の維持工事
３：法定外公共物の付替工事	
３　被承継者
住　所
氏　名
４　承継の理由
５　承継年月日　　令和　　年　　月　　日
６　添付書類
(１)　許可（同意）書の写し
(２)　使用者の地位を承継することを明らかにする書類

備考　
１　申請（協議）者が法人その他の団体の場合は、その所在地、名称及び代表者名を記載してください。
　２　氏名又は代表者名は、署名してください。なお、届出者が法人の場合又は法人以外でも本人（代表者）が手書きしない場合は、記名押印してください。

（担当及び提出先：建設部土木課）