令和　　年　　月　　日　　
　　　弘前市長　様
経営者　	所 在 地
団 体 名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　（※）
電　　話　　（　　）　　　
個人番号
又は法人番号	

弘前市税条例第113条の７の規定により、下記のとおり鉱泉浴場の経営について申告します。
記
鉱泉浴場	名称		
	所在地		
	電話	　　　（　　）	
経営開始年月日	令和　　年　　月　　日	
温泉利用許可年月日	令和　　年　　月　　日	
湧出する温水
鉱泉の温度	℃	湧出量	１分間　　　　　ι	
泉　　　　　　　　　　　　　質	溶存物質名	１㎏中	溶存物質名	１㎏中	
		ｇ		ｇ	

					

					

					
　備考　（※）について、法人の場合又は法人以外でも本人若しくは代表者が手書きしない場合は、記名押印してください。
（担当及び提出先：財務部市民税課）