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居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)の届出

居宅(介護予防)サービス計画の作成を居宅介護(介護予防)支援事業所に依頼する場合提出。

また事業所を変更する場合にも提出。

申請・届出書名

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(48KB)

受付窓口

○弘前市役所 介護福祉課

○岩木総合支所 民生課

○相馬総合支所 民生課

受付時間

午前8時30分~午後5時

(ただし土曜日、日曜日、祝休日、年末年始は除きます。)

提出時期 居宅(介護予防)サービスを利用する際に、居宅(介護予防)サービス計画の作成を依頼する事業所が決まった時、または事業所を変更する時
申請・届出書のサイズ

A4

提出者

・被保険者またはその家族

・地域包括支援センター

・居宅介護(介護予防)支援事業者

代理の可否 可能。委任状が必要な場合があります
提出方法 直接窓口へ
添付書類 なし
手数料 無料
問い合わせ先

介護福祉課 介護給付係

電話   0172-40-7071

ファクス 0172-38-3101

注意事項

居宅(介護予防)サービス計画の作成を依頼する事業所を変更するときは、変更年月日を記入のうえ必ず届け出てください。

届け出の無い場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。

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