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介護サービス計画作成のための資料請求(事業者向け)

要介護及び要支援認定者に係るケアプランを作成するための資料を請求する際にご利用ください。

 

申請・届出書名

○要介護・要支援認定関係資料情報提供請求書(様式1)PDFファイル(123KB)
 記入例1PDFファイル(156KB)
○要介護・要支援認定審査会の判定結果に関する情報提供請求書(様式2)PDFファイル(119KB)
 記入例2PDFファイル(153KB)
○要介護・要支援認定一次判定結果に関する情報提供請求書(様式3)PDFファイル(118KB)
 記入例3PDFファイル(151KB)
様式1~3のエクセルファイル(30KB)

受付窓口

○弘前市役所 介護福祉課

受付時間

午前8時30分~午後5時
(ただし土曜日、日曜日、祝休日、年末年始は除きます。)

提出時期

○様式1 被保険者本人と契約後、ケアプラン作成に必要となったとき
○様式2 被保険者証送付後、事情により本人から確認できなかったとき
○様式3 随時

申請・届出書のサイズ

A4

提出者

○ケアプラン作成事業者(様式1、様式2、様式3)
○主治医意見書記入医師(様式2、様式3)
○認定調査実施調査員(様式2)
○認定申請代行事業者(様式3)

代理の可否

提出方法

直接窓口へ提出してください。郵送による提出も可能です。

添付書類

弘前市に居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)の届出をしていない場合は、本人と契約したことがわかる書類の写しを添付してください。

手数料

無料

問い合わせ先

介護福祉課 介護認定係
電話 0172-40-7050
ファクス 0172-38-3101

注意事項

受け取りの際は、事業所名がわかるもの(名札など)を提示してください。
郵送での書類交付をご希望の場合は、切手を添付した返信用封筒をご用意ください。

問い合わせ先

担当 介護福祉課 介護認定係

電話 0172-40-7050

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