介護保険サービスの利用

介護保険 要介護・要支援認定申請書、認定調査連絡票、記載例(118KB)

※令和6年４月１日様式変更

新規申請　　：必要な事由が生じたとき

区分変更申請：心身の状態の悪化または改善がみられたとき

更新申請　　：更新期限満了日の60日前から更新期限満了日まで

　　　　　　　（満了日が閉庁日の場合は直前の開庁日まで）

可能。委任状が必要な場合があります。

直接窓口へ提出してください。
郵送による提出も可能です。その場合、届いた日が申請日となります。

・介護保険被保険者証
・40歳～64歳の人（第2号被保険者）は加入している医療保険の被保険者証のコピー
・連絡票
・個人番号（マイナンバー）関係書類（個人番号を記入しない場合は不要。下記「注意事項」をご参照ください）

・個人番号（マイナンバー）は未記入でも手続きできます。

・個人番号をご記入の場合、確認書類が必要です。
<本人が申請する場合>
１、番号確認ができる書類
個人番号カードまたは通知カード等、個人番号が確認できる書類（すべて写し可）
２、身元確認ができる書類
顔写真付きの証明書１つ（個人番号カード、運転免許証、パスポート等）または官公署等から発行・発給された書類２つ（介護保険被保険者証、負担割合証、国民健康保険被保険者証、その他通知書類等）
<代理人が申請する場合>
１、本人の個人番号確認ができる書類
本人の個人番号カードまたは通知カード等、個人番号が確認できる書類（すべて写し可）
２、代理人の身元確認ができる書類
代理人の顔写真付きの証明書１つ（個人番号カード、運転免許証、パスポート等）または官公署等から発行・発給された書類２つ（介護保険被保険者証、国民健康保険被保険者証、その他通知書等）
３、代理権確認ができる書類
本人からの委任状、もしくは介護保険被保険者証等、官公署等から本人に対し一に限り発行・発給された書類等（コピー不可）