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【医療費の一部負担金の減額・免除・徴収猶予制度】

国民健康保険に加入しているかたが、災害や失業などの特別な事情により、生活に困窮し医療費の一部負担金の支払いが困難な場合には、減免等の区分に応じて、医療機関の窓口で支払う一部負担金が軽減される制度です。

 

申請・届出書名

国民健康保険一部負担金減免・徴収猶予申請書PDFファイル(76KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

国民健康保険一部負担金減免・徴収猶予申請書エクセルファイル(72KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

世帯構成および収入状況申告書 PDFファイル(82KB)

世帯構成および収入状況申告書エクセルファイル(59KB)

受付窓口 ○弘前市役所新館1階 国保年金課 国保給付係(窓口157番)
受付時間  受付時間 午前8時30分~午後5時

(ただし、土曜日、日曜日、祝休日、年末年始を除く)

提出時期 医療機関に受診するとき(緊急時は受診後でも可能)
申請・届出書のサイズ A4(その他のサイズおよび感熱紙は不可)
提出者 世帯主または代理人(身分証明書は必要)
代理の可否 可能(委任状は不要)
提出方法 直接窓口へ
添付書類  
手数料  
問い合わせ先 ○国保年金課 国保給付係

電話 0172-40-7047

ファクス 0172-39-6199

注意事項 ○お持ちいただくもの

・保険証

・申請月および前3か月の収入を証明するもの(給与明細書、年金支払通知書など)

・預貯金を証明できるもの(預金通帳など)

・印鑑(スタンプ印以外)

 

※その他にも収入認定や生活状況確認のため、申請に必要なものがありますので、お早めに国保年金課までご相談ください。

問い合わせ先

担当 国保年金課 国保給付係

電話 0172-40-7047

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