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養育医療給付申請

養育医療制度により医療の給付を受けるための申請書。

 

申請・届出書名 養育医療給付申請書PDFファイル(107KB)
世帯調書PDFファイル(59KB)
受付窓口 ○弘前市役所前川本館1階 子育て支援課(窓口A-103番)
受付時間 午前8時30分~午後5時
(ただし土曜日、日曜日、祝休日、年末年始は除きます。)
提出時期 養育医療制度により医療の給付を受ける時
申請・届出書のサイズ A4(その他のサイズは不可、感熱紙不可)
提出者 保護者または代理人
代理の可否 可能(委任状は不要)
提出方法 直接窓口に提出(郵送は不可)
添付書類 ・医師の記載した「意見書」
・未熟児の「保険証(原本)」
・税額のわかる証明書類
・印鑑(スタンプ印不可)
手数料 無料
問い合わせ先 子育て支援課家庭支援係
電話 0172-40-7039
注意事項 ・18歳以上の生計同一の世帯構成員全員の所得税の合算額や住民税の課税状況により一部負担金が発生します。
・税額のわかる証明書類については、子育て支援課までお問い合わせください。

問い合わせ先

担当 子育て支援課 家庭支援係

電話 0172-40-7039

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