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介護福祉課様式集

○委任状例

マイナンバーを記載した各種申請書を、代理人が提出される場合の委任状例です。

 

○ 高額介護サービス費の申請
介護保険サービスを使っていて、一部負担金額が高額になった場合、所得・課税段階に応じて一定の金額以上をお返しする制度です。

 

○ 介護保険食費・居住費の負担限度額の認定の申請
介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設入所者の食費と居住費が、利用者負担段階に応じて減額。

 

○ 居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)の届出
居宅(介護予防)サービス計画の作成を居宅介護(介護予防)支援事業所に依頼する場合提出。また事業所を変更する場合にも提出。

 

○ 要介護認定者の介護予防、生活支援サービス事業利用届出書(47KB)
総合事業対象者が介護認定を受けた場合に、申請日から介護給付を受ける意思表示を行うためのに提出。

 

○ 社会福祉法人利用者負担軽減対象確認の申請
申し出している社会福祉法人が提供する対象の介護保険サービスに係る利用者負担が、4分の3に軽減されます。

 

○ 介護保険による福祉用具購入費の申請 (受領委任払い)
要介護認定を受けている方が必要に応じて福祉用具を購入した際に申請してください。(自己負担分のみを負担する場合)

 

○ 介護保険による福祉用具購入費の申請
要介護認定を受けている方が必要に応じて福祉用具を購入した際に申請してください。(一時的に全額を負担する場合)

 

○ 介護保険による住宅改修費の申請 (受領委任払い)
要介護認定を受けている方が必要に応じて住宅を改修した際に申請してください。(自己負担分のみを負担する場合)

 

○ 介護保険による住宅改修費の申請
要介護認定を受けている人が、必要に応じて住宅を改修した際に申請してください。(一時的に全額を負担する場合)

 

○住宅改修支援事業

ケアマネジャー等が居宅介護(介護予防)支援の提供を受けていない要介護者又は要支援者に対し、住宅改修が必要な理由書を作成した場合に、居宅介護(介護予防)支援事業所に助成を行います。

 

○ 住宅改修が必要な理由書

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給の事前審査時に必要となります。支給の申請書等と共に提出して下さい。

 

○ 介護保険利用者負担額の減額・免除
旧措置入所者の利用料を減額・免除。

 

○ 介護保険特定負担限度額の軽減
旧措置入所者の食費・居住費を減額・免除。

 

○ 介護給付費の過誤申立エクセルファイル(95KB)
介護事業者からの介護給付に係る請求に誤りがあった場合に、過誤申立書の提出により誤った請求を取り下げることができます。

 

短期入所サービスを長期利用する場合の届出書このリンクは別ウィンドウで開きます

やむを得ず短期入所サービスを長期にわたり利用する場合、事前に提出してください。

 

○ はり・きゅう・マッサージ施術料の助成
満65歳以上の市民を対象に、はり・きゅう・マッサージ施術(医師の同意を必要とする医療給付が適用される施術を除く)料の助成券(1枚500円を5枚交付、申請月により枚数減少)を交付します。

○ 要介護認定高齢者の障害者控除
65歳以上で、要介護1~5の認定を受けているかたを対象に、「障害者控除対象者認定書」の発行をしています。 この認定書により、身体障害者手帳などの交付を受けていなくても、本人または扶養している親族は、個人住民税および所得税の障害者控除を受けることができます。 ※個人住民税と所得税が課税されない場合は、控除申告の必要はありません。 ○対象者および控除区分 原則、申告対象年の12月31日時点での要介護度が基準となります。 (1)要介護1~3で、市の基準を満たすかた(※)…障害者 ※要介護認定を受けたときの主治医意見書のうち、アまたはイのいずれかの認定基準を満たした場合に認定されます。 ア 認知症高齢者の日常生活自立度がⅡa以上 イ 障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度)が A1以上 (2)要介護4~5のかた…特別障害者 ○控除額 (1)控除区分:障害者 個人住民税の所得控除額:26万円 所得税の所得控除額:27万円 (2)控除区分:特別障害者 個人住民税の所得控除額:30万円 所得税の所得控除額:40万円 (3)控除区分:同居特別障害者 ※ 個人住民税の所得控除額:53万円 所得税の所得控除額:75万円 ※同居特別障害者の区分で控除を受けるには、特別障害者であることの「障害者控除対象者認定書」が交付され、申告者が自ら申告書に同居特別障害者であることを記載することで控除が受けられます。(同居特別障害者の「障害者控除対象者認定書」は発行しておりません。)


○ 歩行安全杖の交付
満65歳以上の市民を対象に、歩行・交通の安全を図るため、夜光反射杖を交付します。 

○ 生きがい対応型デイサービスの利用申請
市内に居住する満65歳以上の介護保険適用外で介護予防等が必要な方が生きがい対応型デイサービスを利用する場合の申請

○ ホームヘルパー派遣の利用申請
市内に居住するおおむね65歳以上の単身世帯、高齢者のみの世帯であって介護保険適用外で生活支援が必要な人が家事援助のためホームヘルパーの派遣を利用する場合の申請

○ 養護老人ホームへの短期入所
市内に居住する比較的自立した65歳以上の高齢者で、一時的に家族で世話ができないなどの場合に利用できます。(原則7日以内)

○ ねたきり高齢者等への紙おむつ支給
市内に住所を有する満65歳以上の人あるいは65歳未満で身体障害者手帳1級・2級の交付を受けている人ならびに療育(愛護)手帳Aの交付を受けている人で、在宅でねたきりの状態の人および満65歳以上で要介護認定4または5に相当する認知症により常時失禁状態にある人へ紙おむつを支給します。ただし、その人の属する世帯に市民税が課税されている場合と生活保護を受けている人は対象となりません。

○ 生活支援ハウスへの入所
市内に居住するおおむね60歳以上のひとり暮らしのかた、夫婦のみの世帯に属するかた、または家族による援助を受けることが困難なかたであって、独立して生活することに不安のあるかたが生活支援ハウスへ入所を希望する場合の申請
 

○ 緊急通報システムの貸与

病弱等により緊急通報を必要とするおおむね65歳以上の高齢者が属する世帯に緊急通報システムを貸し出します。


○ 老人福祉センターの使用料の減免申請
老人福祉センターの使用料の減免を受けようとする場合は「老人福祉センター使用許可申請書」と同時に減免申請をしてください。 

○ 老人福祉センターの使用料の還付申請
老人福祉センターの使用料の還付を受けようとする場合は還付申請をしてください。 

○ 生きがいセンターの使用料の減免申請
生きがいセンターの使用料の減免を受けようとする場合は「生きがいセンター有料施設使用許可申請書」と同時に減免申請をしてください。 

○ 生きがいセンターの使用料の還付申請
生きがいセンターの使用料の還付を受けようとする場合は還付申請をしてください。 

○ 住所地特例該当者の適用・変更・終了の届出
弘前市に住所のある人が、他市町村の介護施設に住所を移して入所する場合や、すでに入所している人が退所になった場合、また入所施設を変えるなどの時に届出書の提出が必要になります。 

○ 介護保険被保険者証等の再交付
介護保険被保険者証等を紛失・破損等した場合、再交付の申請ができます。

○ 介護保険サービスの利用
介護保険要介護・要支援認定を希望する際に使用。

○ 介護保険サービスの利用(区分変更)
介護保険要介護・要支援認定の変更を希望する際に使用。

○ 要介護(要支援)認定申請の取下げ
要介護(要支援)認定申請後、何らかの理由により、同申請を取り下げる場合に提出。

 

○介護サービス計画作成のための資料請求(事業者向け)

 要介護及び要支援認定者に係るケアプランを作成するための資料を請求する際に使用。

 

 

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