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介護福祉課様式集

介護保険料コロナ減免についてPDFファイル(130KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

新型コロナウイルス感染症の影響による介護保険料の減免制度の説明です。

 

介護保険料減免申請書PDFファイル(104KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

〇介護保険料減免申請書エクセルファイル(16KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

介護保険料減免申請書(記入例)PDFファイル(202KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

新型コロナウイルス感染症の影響による介護保険料の減免申請書と記入例です。

 

〇収入申告書PDFファイル(119KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

〇収入申告書エクセルファイル(17KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

収入申告書(記入例)PDFファイル(224KB)このリンクは別ウィンドウで開きます

新型コロナウイルス感染症の影響による介護保険料の減免に係る収入申告書と記入例です。

 

○委任状例

マイナンバーを記載した各種申請書を、代理人が提出される場合の委任状例です。

 

○ 高額介護サービス費の申請
介護保険サービスを使っていて、一部負担金額が高額になった場合、所得・課税段階に応じて一定の金額以上をお返しする制度です。

 

○ 介護保険食費・居住費の負担限度額の認定の申請
介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設入所者の食費と居住費が、利用者負担段階に応じて減額。

 

○ 居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)の届出
居宅(介護予防)サービス計画の作成を居宅介護(介護予防)支援事業所に依頼する場合提出。また事業所を変更する場合にも提出。

 

○ 訪問介護(生活援助中心型)の利用が頻回であるケアプラン等の届出書

厚生労働大臣が定める基準を超過する訪問介護(生活援助中心型)をケアプランに位置付けた場合の届出書。

 

○ 要介護認定者の介護予防、生活支援サービス事業利用届出書
事業対象者から要介護認定となった場合に、申請日から介護給付を受けるために提出。

 

○ 社会福祉法人利用者負担軽減対象確認の申請
申し出している社会福祉法人が提供する対象の介護保険サービスに係る利用者負担が、4分の3に軽減されます。

 

○ 介護保険による福祉用具購入費の申請
要介護認定を受けている方が必要に応じて福祉用具を購入した際に申請してください。

 

○ 介護保険による住宅改修費の申請
要介護認定を受けている人が、必要に応じて住宅を改修した際に申請してください。

 

○住宅改修支援事業

ケアマネジャー等が居宅介護(介護予防)支援の提供を受けていない要介護者又は要支援者に対し、住宅改修が必要な理由書を作成した場合に、居宅介護(介護予防)支援事業所に助成を行います。

 

○ 介護保険利用者負担額の減額・免除
旧措置入所者の利用料を減額・免除。

 

○ 介護保険特定負担限度額の軽減
旧措置入所者の食費・居住費を減額・免除。

 

○ 介護給付費の過誤申立このリンクは別ウィンドウで開きます
介護事業者からの介護給付に係る請求に誤りがあった場合に、過誤申立書の提出により誤った請求を取り下げることができます。

 

短期入所サービスを長期利用する場合の届出書

やむを得ず短期入所サービスを長期にわたり利用する場合、事前に提出してください。

 

生活援助中心型の訪問介護サービス利用届出書

生活援助中心型の訪問介護サービスをケアプランに組み込む場合に提出してください。

○ はり・きゅう・マッサージ施術料の助成

満65歳以上の市民を対象に、はり・きゅう・マッサージ施術(医師の同意を必要とする医療給付が適用される施術を除く)料の助成券(1枚500円を5枚交付)を交付します。

 

○ 歩行安全杖の交付

満65歳以上の市民を対象に、歩行・交通の安全を図るため、夜光反射杖を交付します。

 

○ ねたきり高齢者等への紙おむつ支給

次の1~3のいずれかに該当するねたきりの市民を対象に、紙おむつを支給します。

1.満65歳以上でねたきりの人

2.満65歳以上で要介護4・5に相当する認知症により常時失禁状態にある人

3.身体障害者手帳1級・2級、またはに療育(愛護)手帳Aの交付を受けているねたきりの人

(生活保護世帯、施設入所者、長期入院者は除く)

 

○ 緊急通報システムの貸与

病弱等により緊急通報を必要とするおおむね65歳以上の高齢者が属する世帯に緊急通報システムを貸し出します。

 

○ 要介護認定高齢者の障害者控除

満65歳以上で、要介護1~5の認定を受けているかたを対象に、「障害者控除対象者認定書」の発行をしています。

この認定書により、身体障害者手帳などの交付を受けていなくても、本人または扶養している親族は、個人住民税および所得税の障害者控除を受けることができます。

 

○ 生活支援ハウスへの入所

市内に居住するおおむね60歳以上のひとり暮らしのかた、夫婦のみの世帯に属するかた、または家族による援助を受けることが困難なかたであって、独立して生活することに不安のあるかたが生活支援ハウスへ入所を希望する場合、申請してください。

 

○ 養護老人ホームへの短期入所

市内に居住する比較的自立した65歳以上の高齢者で、一時的に家族で世話ができないなどの場合に利用できます。

(原則7日以内)

 

○ 老人福祉センターの使用料の減免申請

老人福祉センターの使用料の減免を受けようとする場合は、「老人福祉センター使用許可申請書」と同時に減免申請をしてください。

 

○ 老人福祉センターの使用料の還付申請

老人福祉センターの使用料の還付を受けようとする場合は、還付申請をしてください。

 

○ 生きがいセンターの使用料の減免申請

生きがいセンターの使用料の減免を受けようとする場合は、「生きがいセンター有料施設使用許可申請書」と同時に減免申請をしてください。

 

○ 生きがいセンターの使用料の還付申請

生きがいセンターの使用料の還付を受けようとする場合は、還付申請をしてください。

 

○ 弘前市安心カード

高齢者の方が体調の急変などで救急車を要請した際、駆け付けた救急隊員や搬送先の医療機関が必要な情報を迅速に把握し、適切な治療に役立てるものです。65歳以上の一人暮らしの方、もしくは65歳以上の高齢者のみの世帯や障がい者のいる世帯などで希望される方にも配布します。

 

○ 弘前市ただいまサポート事業

認知症やその疑いのある高齢者が道に迷ったり、自宅がどこかわからなくなった際、無事に「ただいま!」と帰宅できるように、ご本人の情報を事前に市に登録しておき、警察や協力機関と連携することで、帰宅できなくなった方の早期発見を目指します。登録された方へは、登録番号を記した見守りグッズを配布します。

 

○ 高齢者ふれあいの居場所づくり事業費補助金

高齢者同士や高齢者と各世代との交流を図り、地域の支え合い活動の拠点となる場「居場所」設置費用の一部を助成します。

 

○ 住所地特例該当者の適用・変更・終了の届出

弘前市に住所のある人が、他市町村の介護施設に住所を移して入所する場合や、すでに入所している人が退所になった場合、また入所施設を変えるなどの時に届出書の提出が必要になります。

 

○ 介護保険被保険者証等の再交付

介護保険被保険者証等を紛失・破損等した場合、再交付の申請ができます。

 

○ 介護保険サービスの利用

介護保険要介護・要支援認定や変更を申請する際に使用。

 

○ 要介護(要支援)認定申請の取下げ

要介護(要支援)認定申請後、何らかの理由により、同申請を取り下げる場合に提出。

 

○ 介護保険に関する送付物の送付先の変更

特別な事情により、住民票上の住所以外の送付先を希望する場合に提出。

 

○おむつ使用証明書

おむつ代について医療費控除を受けようとする場合の証明書です。

 

○介護サービス計画作成のための資料請求(事業者向け)

 要介護及び要支援認定者に係るケアプランを作成するための資料を請求する際に使用。

 

○要介護認定調査業務委託関係様式(事業者向け)

要介護認定調査業務委託に係る請求書等の様式です。

 

○介護保険主治医意見書作成料請求書(医療機関向け)

介護保険主治医意見書作成料請求書の様式です。


 

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